L’automne s’annonce particulièrement sensible pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD).

Plusieurs mesures destinées à réduire les dépenses de l’Assurance maladie entreront en vigueur dès le mois d’octobre, avec un impact direct sur le reste à charge de nombreux patients et sur les conditions de prise en charge de certains traitements.

Les patients en affection de longue durée seront parmi les premiers concernés par les nouvelles mesures d’économies prévues pour la Sécurité sociale. Le gouvernement a annoncé le doublement des plafonds annuels des franchises médicales et des participations forfaitaires, une décision qui s’appliquera à l’ensemble des assurés mais qui touchera plus fortement les personnes nécessitant des soins réguliers.

Les franchises médicales et participations forfaitaires correspondent aux sommes déduites des remboursements effectués par l’Assurance maladie pour différents actes et prestations, notamment les médicaments, les consultations médicales, les examens biologiques, les actes de radiologie ou encore les transports sanitaires.

À compter du mois d’octobre, le plafond annuel du reste à charge passera de 100 à 200 euros par patient. Cette dépense ne pourra toujours pas être remboursée par les complémentaires santé dans le cadre des contrats responsables. Selon les estimations de la Direction de la Sécurité sociale, cette mesure devrait permettre une économie de 500 millions d’euros en 2026, puis de 740 millions d’euros sur une année complète.

Cette évolution suscite de nombreuses réactions parmi les représentants des patients. France Asso Santé estime que les personnes atteintes de maladies chroniques supportent déjà une consommation de soins dictée par les prescriptions médicales, et non par un choix personnel.

La prise en charge de certains médicaments va évoluer

Une autre mesure importante concernera les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme faible. Dès le 1ᵉʳ octobre, les personnes bénéficiant du statut d’ALD ne profiteront plus d’une prise en charge intégrale pour ces traitements.

Jusqu’à présent, les patients en ALD pouvaient bénéficier d’un remboursement à 100 %, y compris pour certains médicaments qui ne sont remboursés qu’à hauteur de 15 % pour les autres assurés.

Parmi les traitements concernés figurent notamment le Spasfon, souvent prescrit contre certains troubles digestifs, ou encore le Gaviscon, utilisé dans la prise en charge des reflux gastriques.

Dans la pratique, les complémentaires santé ne seront pas tenues de couvrir cette différence. En ajoutant la franchise médicale d’un euro sur les médicaments, certains traitements de faible coût pourraient ainsi ne plus donner lieu à un remboursement effectif, ce qui alimente les inquiétudes de plusieurs organisations représentatives des patients.

Certains responsables de la Caisse nationale de l’Assurance maladie estiment qu’une prise en charge devrait davantage dépendre de l’indication thérapeutique du traitement plutôt que de son niveau général de remboursement.

Un nouveau dispositif pour encadrer l’accès au statut ALD

Le gouvernement prévoit également de modifier les modalités d’entrée dans le dispositif des affections de longue durée. Un décret attendu au cours de l’automne doit instaurer un nouveau parcours de prise en charge, baptisé « pré-ALD ».

Ce dispositif concernera certaines pathologies qui seront définies après avis de la Haute Autorité de santé (HAS). L’objectif affiché est d’identifier plus tôt les patients présentant un risque de développer une maladie chronique, afin de leur proposer un accompagnement médical adapté avant une éventuelle entrée dans le régime ALD.

Selon le dernier rapport « Charges et produits » de la Caisse nationale de l’Assurance maladie consacré à 2027, cette mesure vise à ralentir la progression du nombre de bénéficiaires des ALD. Les projections évoquent près de 18 millions de personnes concernées à l’horizon 2035, soit environ 26 % de la population, contre 8 millions de patients en 2004.

À terme, ces dépenses pourraient représenter près des trois quarts des remboursements pris en charge par l’Assurance maladie, ce qui explique la volonté des pouvoirs publics de renforcer les dispositifs de prévention.

Le Medef propose une réforme plus profonde du dispositif

Au-delà des mesures déjà annoncées, plusieurs acteurs souhaitent aller encore plus loin dans la réforme des affections de longue durée. C’est notamment le cas du Medef, qui estime que le dispositif actuel mérite une révision plus large.

L’organisation patronale propose de revoir la liste des pathologies ouvrant droit au statut ALD, de modifier les critères d’éligibilité et de renforcer le suivi des entrées, des renouvellements et des sorties du dispositif.

Elle suggère également de réserver l’exonération du ticket modérateur aux actes directement liés à la pathologie concernée ainsi qu’aux traitements les plus coûteux, tout en excluant ceux dont le service médical rendu est jugé faible.